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附表1 朝陽農(nóng)村地區(qū)“煤改電一戶一方案”確認協(xié)議 （空氣源熱泵） 住戶（戶主）姓名： 身份證號： 聯(lián)系方式： 供應(yīng)商確認人： 聯(lián)系方式： 村委會確認人： 聯(lián)系方式： 管理公司確認人： 聯(lián)系方式： 010- 監(jiān)理公司確認人： 聯(lián)系方式： 一、工程地址： ；二、宅基地面積（房本面積）： （平方米） 三、峰谷電表數(shù)量： （塊）電表號 ： 四、末端采暖方式： □ 暖氣片 □ 風盤 □ 地暖 五、住戶訂購產(chǎn)品名稱、型號及價格 產(chǎn)品名稱 型號 供暖建筑面積(M2) 單價（元/套） 數(shù)量（套） 合計（元） 建筑面積 合計 六、價格組成：總費用: 元，政府補貼費用 元，其中市級資金補貼 元，區(qū)級資金補貼 元，住戶自籌費用 元，住戶減免 元。 七、合同的形式及效力 1、住戶、供應(yīng)商、村委會、管理公司、監(jiān)理公司五方采用合同的形式訂立本協(xié)議，協(xié)議自五方簽字蓋章后開始生效。 2、本協(xié)議一式六份，五方各1份。 住戶 (蓋章）： 年 月 日 供應(yīng)商（蓋章）： 年 月 日 村委會（蓋章）： 年 月 日 監(jiān)理公司（蓋章）： 年 月 日 管理公司（蓋章）： 年 月 日